Troubles de l’oralité alimentaire : mettre des mots sur les maux

Echanges avec Emmanuelle Suchaud, directrice du Copes et Charlotte Ullmo, psychologue clinicienne

La madeleine de Proust

Nombreuses sont les expressions autour de l’alimentation se transmettant encore de génération en génération « Faute de grives, on mange des merles, Manger les pissenlits par la racine… ».
L’enfant d’alors s’arrête sur l’expression, tente de la visualiser, la trouve parfois étrange mais pressent qu’il s’agit là d’un héritage plein de sagesse, un lien entre lui et les siens qu’il continuera à alimenter bien des années plus tard.
Mais les années passant, la mémoire de l’autre se perd et le lien se distend :
« Quand d’un passé ancien rien ne subsiste, après la mort des êtres, après la destruction des choses, seules, plus frêles mais plus vivaces, plus immatérielles, plus persistantes, plus fidèles, l’odeur et la saveur restent encore longtemps, comme des âmes, à se rappeler, à attendre, à espérer, sur la ruine de tout le reste, à porter sans fléchir, sur leur gouttelette presque impalpable, l’édifice immense du souvenir. » in « Du côté de chez Swann » Ed. La Pléiade p. 45-47 Ladite madeleine réveille les sens, convoque à un grand festin les disparus et fait surgir à travers les odeurs et les sensations, le plaisir de la présence de l’autre, les traces d’un lien ancien.

Du côté du quotidien, les expressions relatives à l’alimentation sont légion et s’utilisent spontanément, comme un réflexe pour signifier de manière lapidaire quelque chose à autrui : « Tous les goûts sont dans la nature, Dévorer des yeux, Avoir les yeux plus gros que le ventre, … ».
C’est dire combien tout ce qui est afférent à la nourriture exprime avec justesse et brièveté notre ressenti du moment, à nous - parents, professionnels, enfants allant jusqu’à déclencher un signal d’alerte, un SOS en trois mots : « Ça me gave ! »
Et tous devinent, sans connaissance aucune, que ces expressions sont fortes de sens car elles renvoient à quelque chose de vital : une simple exclamation traduisant l’entièreté de ce que l’on ressent et qui concentre, en son sein, quelque chose venu du plus profond de soi, de son corps et de son esprit.

Nous sommes troublés

Quand surgissent les désordres alimentaires graves chez le tout-petit, le jeune enfant ou l’adolescent, le trouble nous envahit car on sait d’instinct que l’on est sur le terrain du vital. Désarroi des parents, interrogations des professionnels concernés, malaise général. Nous nous sentons tous impliqués, en lien avec le sujet, car cette problématique, mal maîtrisée, peut basculer. On comprend que le nourrisson, le jeune ou l’adolescent sont en train de nous signifier quelque chose en l’absence de mots - des maux que l’on voudrait comprendre.

 

Itinéraire : du normal au pathologique

Nous parlons aujourd’hui plus volontiers de troubles de l’oralité alimentaire que de troubles alimentaires.
Pourquoi introduire ce terme d’ « oralité » ? Qu’ajoute-t-il ? Que décèle-t-il ?
On désigne par ce simple mot l’ensemble des fonctions relatives à la bouche dont deux majeures et indissociables : l’alimentation et le langage

Repères : alimentation

Les informations qui vont suivre ont pour objectif de fournir des éléments de référence permettant de mieux situer les troubles alimentaires par rapport aux différentes phases du développement. Ils ne constituent en aucun cas une norme à suivre à la lettre ou au tiret près. Le développement de chaque enfant est singulier et doit être respecté en tant que tel.

L’oralité primaire : de la conception à 1 an

• L’oralité débute dès le 3^e mois de grossesse, lors de la mise en place du réflexe de Hooker : la langue descend, la main touche les lèvres, la bouche s’ouvre et la langue sort pour toucher la main.
• Le réflexe de succion-déglutition est en place.
• La venue au monde est marquée par un cri tant attendu par les parents, première expression de soi.
• Après la naissance, l’enfant tête le sein ou le biberon et au bout d’un mois se manifeste quand il comprend qu’il va téter. On observe d’ailleurs un babillage très tôt, dès un mois, dans certains cas.
• Vers 2 mois, il amène ses doigts vers la bouche.
• Vers 4 mois, il cherche à mettre ses mains sur son biberon.
• Entre 5 et 8 mois : il mordille les objets et se prête à la découverte de différentes textures alimentaires (velouté, écrasé…).
• Entre 8 et 11 mois : l’enfant porte la nourriture à sa bouche et mange des morceaux fondants, lors de l’apparition des premières dents et de la mastication.

L’oralité secondaire : elle débute après 12 mois

• Vers 1 an : il commence à boire seul au verre et mange de petits morceaux en étant aidé.
• Aux alentours de 18 mois : il mange seul, avec les doigts ou avec une cuillère. Il produit aussi ses premières phrases.
• Dès 2 ans, il est en capacité d’utiliser sa fourchette.

L’oralité alimentaire est dite mature à trois ans.

Dans le vif du sujet : les troubles de l’oralité alimentaire

Variables d’un enfant à autre, on pourrait ainsi résumer succinctement les troubles : quantités alimentaires insuffisantes, nausées et/ou vomissements, lenteur de la prise alimentaire, absence de plaisir, hypersensibilité de la bouche et des lèvres, refus des aliments nouveaux, refus des morceaux, troubles de la déglutition.

D’autres repères :

• Entre 0 et 24 mois : l’enfant n'explore pas sa bouche avec ses doigts ou avec des objets.                                                                             
• Au-delà de de 9 mois : il refuse les premiers aliments mixés (purées) ainsi que de mettre la cuillère à sa bouche.                         
• Au-delà de 12 mois : il refuse les premiers aliments solides (gâteaux, pain, etc...).    

Un bilan des acquis nécessaire
S’attarder sur le descriptif des étapes évoquées précédemment est une démarche essentielle, car lors d’une consultation avec un médecin, des questions précises seront posées aux parents afin de vérifier que l’enfant est bien passé par différents stades témoignant d’acquis successifs :

• Sur le plan psychomoteur : la coordination main-bouche ?
• Au niveau des praxies (activités gestuelles différenciées et coordonnées) : la succion-déglutition puis la gestion de la cuillère, enfin, le fait de croquer et de mâcher des petits morceaux ?
• Au niveau sensoriel : vue, odeur, toucher en lien avec l’alimentation ?
• Sur le plan relationnel : le développement autour du nourrissage ?

Si l’approche pluridisciplinaire est impérative, je vous propose aujourd’hui, parents et professionnels non spécialistes des troubles de l’oralité alimentaire mais concernés par le sujet, d’aborder ce sujet sous l’angle relationnel afin d’apporter un éclairage autre, permettant d’envisager ce qui se « joue » dans ces troubles et de comprendre de la sorte ce qu’ils peuvent aussi manifester de façon muette.
Que nous parlions du tout-petit, du jeune enfant ou de l’adolescent, il nous faudra remonter aux origines et se munir d’un petit bagage théorique, passant en revue quelques notions nous ouvrant bien des voies.
 « Il faut en fait trouver un sens au symptôme de l’enfant : qu’est-il en train de dire en ne mangeant pas, en mangeant de cette façon-là, ou en refusant tel aliment ou pas ? C’est en cela où l’approche psychanalytique est indispensable. » Charlotte ULLMO, psychologue clinicienne

 

Lien et alimentation : notions utiles

• La théorie de l’étayage selon Freud : besoins de se nourrir et besoins affectifs

Si l’enfant tête d’abord pour se nourrir, très vite quelque chose de plus se passe. Selon Bernard Golse, ancien chef du service de pédopsychiatrie de l’hôpital Necker-Enfants malades « Ceci revient à dire que le bébé boit d’abord pour se nourrir, pour absorber les calories nécessaires à sa survie, mais que très rapidement, il va découvrir, lors des premières tétées, une série de plaisirs connexes, de plaisirs en prime, de plaisirs de surcroît parmi lesquels la voix de sa mère, l’odeur de sa mère, le toucher de sa mère, le holding de sa mère… ».¹

En résumé, si le bébé a besoin de la présence d’un corps et de quelqu’un l’aidant à s’alimenter, il découvre vite le plaisir lié au nourrissage, à la présence de l’autre, à la relation en train de s’instaurer.

Véronique ABADIE, médecin pédiatre, dans le Service de pédiatrie générale de l’Hôpital Necker-Enfants Malades nous précise quant à elle, qu’« Au cours de l’oralité primaire, l’enfant est essentiellement soumis à des afférences sensorielles lui permettant d’alterner les phases de plaisir et de déplaisir. Le rôle de la mère est essentiellement de répondre à ce besoin physique. Elle se construit en tant que mère nourricière dans la satisfaction qu’elle provoque chez son bébé grâce au remplissage alimentaire, sensoriel et affectif qui fait suite à la sensation aiguë de manque. De son côté, le nourrisson investit sa sphère oro-digestive comme un lieu de plaisir, de découverte multi-sensorielle et progressivement d’échanges. » ²

Pour Charlotte U. « L’idée principale à retenir est l’existence d’une vie psychique, d’une vie interne et qui est animée par la pulsion, la libido, quelque chose de l’ordre de l’excitation qui a une source corporelle et psychique et qui trouve son origine dans quelque chose autour de l’oralité. »

On songe aussi à cette expérience menée par Frédéric II de Hohenstaufen isolant 6 bébés, alimentés par des nourrices, sans la moindre communication humaine dans le but de déterminer s’il y avait une langue naturelle innée. Les enfants moururent.
Force est de constater, comme le souligne Emmanuelle S. que « Sans affect, il y a un manque. » et c’est la vie qui est menacée car c’est le lien qui est rompu.

• La bouche : une zone entre le dedans et le dehors, entre toi et moi

Si la bouche permet avant tout de tracer un axe médian créant une coordination du côté droit et du côté gauche et sert à l’alimentation, on ne peut la réduire elle aussi à cette simple fonction. Elle fait un pont entre le développement corporel et psychique. Assurant un contact avec la mère, elle participe activement à l’élaboration de la psyché de l’enfant. « Quand la mère donne le sein à son enfant, fait remarquer Bernard Golse, elle lui donne en effet à téter du lait qui le nourrit, certes, sur le plan calorique mais, qu'elle le veuille ou non, qu'elle le sache ou non et qu'elle l'accepte ou non, rien ne peut faire que son sein ne soit aussi investi par elle comme un organe hautement érotisé dans le cadre de sa vie de femme. Dès lors, la bouche de l'enfant et, partant, toute son oralité, vont ainsi concourir à l'édification de son système pulsionnel mais ceci, fondamentalement, dans le champ de sa relation à autrui. » ¹

• Troubles alimentaires et enjeu narcissique pour les parents

Que signifie d’abord le terme « narcissique » ? En psychanalyse, il constitue une dimension importante et normale du développement de la personne permettant à l’individu d’acquérir estime de soi, autonomie, assurance, capacité d’entreprendre et possibilité d’investir en confiance de nouveaux objets.
Rapporté aux troubles alimentaires de leur enfant, cela signifie que les parents peuvent se sentir incapables, défaillants « en particulier pour la mère, ajoute Emmanuelle, dans un sens comme dans un autre d’ailleurs, car il y a aussi des mères qui gavent leur bébé sans se rendre compte qu’elles ne prennent plus en compte les besoins de l’enfant qui ne reçoit plus que de l’alimentation calorique mais rien d’autre de sa mère. L’enfant se remplit mais n’intériorise plus. » Mis à mal, le lien renvoie à une souffrance de part et d’autre. Mais la mère n’est pas la seule concernée : trop souvent mise sous les feux des projecteurs dans le cadre des troubles de l’oralité alimentaire, elle partage aussi cette difficulté avec le père nourricier, donnant le biberon et impliqué dans ces jeux relationnels.  

• L’anorexie d’opposition : c’est moi le plus fort !

En place autour du huitième mois, cette fausse appellation (qui n’a rien à voir avec l’anorexie) aussi nommée « caprice » par nombre de parents, permet à l’enfant, via le canal de l’alimentation - vecteur de la relation, de se positionner.
A la crèche ou avec la nourrice, les repas se déroulent sans difficulté mais surgissent à la maison : les repas sont interminables, la nourriture fuse, les pleurs se répandent. Nous sommes alors au cœur de la relation et de l’opposition « pour que l’enfant pose son propre désir à lui, comme le désir de toute-puissance. » indique Emmanuelle S.
C’est dire et réaffirmer que l’alimentation est une vraie ficelle permettant de rencontrer, de solliciter celui donnant à manger, sans que les mots ne sortent de la bouche pour lui signifier qu’on a des choses à dire.

 

Prendre en charge les troubles de l’oralité alimentaire

Comment une institution peut-elle accompagner ce qui se joue et se passe autour de l’alimentation ? Pistes de travail

Nous songeons ici aux institutions au sens large comme l’école mais aussi aux lieux spécialisés. Des difficultés alimentaires repérées chez des enfants pris en charge en institution posent nombre de questions et peuvent entraver les relations professionnels-enfant, professionnels-professionnels, et parents-professionnels. Et puis aussi, par un phénomène de ricochet parents-enfant - ces premiers attendant impatiemment des résultats de la part de leur enfant car ils savent tous les professionnels mobilisés autour de ce sujet. Le trouble peut devenir un point de crispation aggravant la situation. Patience, échanges et créativité sont requis.

Le temps de la réflexion et du partage

Parce que la question de l’oralité touche tout le monde et nous renvoie à nous-même, il est d’abord nécessaire d’apprendre en tant que professionnel à s’en détacher, pour mieux la travailler ensuite avec des outils. Chacun a en tête sa propre histoire autour de l’oralité et sa norme, dont l’enfant présentant des troubles est très, très, éloigné. Ecoutons Emmanuelle S. : « L’alimentation est une question tellement complexe que c’est un entre-deux, entre quelque chose de très restrictif, qu’on refuserait, qui serait mortel, mortifère et l’autre extrême qui serait de s’abandonner à la jouissance totale. Ça ce n’est pas non plus toléré, tolérable. C’est important d’avoir ça en tête parce que finalement on n’est jamais à l’aise dans cet entre-deux. Dans la vie de tous les jours, on passe notre temps même quand tout va plutôt bien, à s’assurer que l’on va manger, à se plaindre quand on a trop mangé, à culpabiliser quand on s’est laissé aller à nos plaisirs. L’alimentation, ce n’est pas juste quand ça ne va pas, c’est aussi quand ça va trop. »

Il conviendrait donc d’encourager les professionnels à exprimer dans un premier temps leur ressenti pour mieux le mettre ensuite à distance. Une réflexion sur les règles de l’institution est en outre bienvenue et varie d’ailleurs d’un établissement à un autre : est-ce qu’il y a des règles ou pas pendant les repas ? Est-il possible de faire des exceptions ? Comment cela est-il compatible avec des enfants présents dans la même institution et ne présentant aucun trouble ? Comment les faire peut-être aussi participer ?
« Un vrai travail d’équipe, nous rappelle Charlotte U., chaque professionnel n’ayant pas la même façon d’interpréter et de vivre ce qui se passe pour l’enfant en question. Encore plus au moment des repas : on peut être moins tolérants à l’accueil des symptômes parce que les professionnels sont eux-mêmes en situation d’oralité pendant le repas. »
Plus concrètement, les professionnels ont besoin de savoir quelles réponses apporter quand un enfant met les mains dans le plat, quand un autre bave, quand un troisième ne mange que des morceaux petits et rouges et quand le dernier n’ingurgite que du pain…

Comprendre le développement de l’enfant

« Il faut avant tout comprendre le développement de l’enfant comme singulier et ne pas se dire : Il a 4 ans, ce n’est plus le moment des tétines. Il peut avoir besoin de repasser par le suçotement pour y trouver une dimension de plaisir, pour pouvoir ensuite passer à autre chose. » nous conseille Charlotte U.
Même avec des adolescents, cela suppose d’accepter d’avoir une représentation régressive pour mieux les aider à grandir et pour mieux supporter de les voir, momentanément, à l’opposé de l’autonomie travaillée, en classe ou en atelier par exemple. Il faut donc se garder de dire : « Ne fais pas ça ! ».

Travailler avec les parents

Il ne faut pas hésiter à leur demander comment ils sont en lien avec leur enfant qui présente un trouble, quels rapports ils entretiennent avec son corps, sa bouche, ses selles, et puis aussi quel est leur propre rapport à l’alimentation et le souvenir qu’ils en ont petits ?

Le projet pour l’enfant : stimuler son plaisir

Il est préférable d’abandonner très vite l’idée de viser en priorité une alimentation équilibrée ( 5 fruits et légumes par jour ) mais de davantage se focaliser sur le plaisir de l’enfant et s’interroger inévitablement sur la manière dont on va être en lien avec lui.
« Si l’enfant est incapable d’exprimer par le langage verbal ou autre ce qu’il est en train d’adresser en mangeant ou en ne mangeant pas, c’est aux professionnels de le faire. Si la double flèche ne peut pas se faire, il faut en tout cas qu’elle soit lancée par le professionnel et qu’il se mette dans le lien autour de cette question. » préconise Charlotte U.

Réengager son corps dans l’alimentation

Il est impératif de permettre à l’enfant qui souffre, de réengager son corps dans une activité. Charlotte U. rapporte que Michèle Guinot, psychomotricienne à l’hôpital Necker « travaille beaucoup avec ces enfants-là, qui ne mangent pas et qui ont eu des troubles alimentaires le plus souvent précoces. Elle ne commence pas du tout à travailler avec les aliments. Elle les fait sauter, courir : c’est un travail du corps. La prise en charge ne commence pas directement par la bouche. Un enfant qui ne mange pas, il est en train de dire quelque chose aussi. Il n’ouvre pas la bouche, il ne veut pas qu’on vienne l’intruser dans son corps et donc dans sa vérité psychique. Il faut lui permettre d’avoir une part active dans l’alimentation mais sans lien direct au départ en lui proposant par exemple de mettre la table afin qu’il y ait un moment pré, pendant et post repas. ». Certains ateliers proposent même des chips et du Nutella parce qu’il s’agit d’aller à la rencontre de l’enfant pour lui permettre de renouer avec une sensation très ancienne - la première expérience de plaisir.
Rappelez-vous «… l’odeur et la saveur restent encore longtemps, comme des âmes, à se rappeler, à attendre, à espérer, sur la ruine de tout le reste, à porter sans fléchir, sur leur gouttelette presque impalpable, l’édifice immense du souvenir. » À la recherche du temps perdu, Proust.

Conclusion

Face aux troubles de l’oralité alimentaire, de nombreuses pistes sont aujourd’hui proposées et une prise en charge pluridisciplinaire est recommandée : pédiatre, orthophoniste, psychomotricien, pédopsychiatre…
Il s’agit, dans tous les cas de figure, de remettre du plaisir là où le corps fait mal et de mettre des mots adaptés sur les maux pour parvenir à tisser une relation avec l’enfant, mais aussi avec les parents qui sont en souffrance.
Il convient, avant tout de recréer un lien, afin que cet enfant ait envie de nous parler, avec ses mots, du vide qu’il l’anime, de l’absence qu’il ressent.

 

Bibliographie :

² Abadie V. (2004). Les troubles de l’oralité du jeune enfant in Les troubles de l’oralité alimentaire de l’enfant - Rééducation orthophonique, trimestriel n° 220

Anzieux D. (1993). Les contenants de la pensée

Bullinger A. (2004). Le développement sensori-moteur de l’enfant et ses avatars : un parcours de recherche, Erès, Paris

Sigmund Freud : Trois essais sur la théorie sexuelle

¹ Golse B. et Guinot M. (2004). La bouche et l’oralité in Les troubles de l’oralité alimentaire de l’enfant - Rééducation orthophonique, trimestriel n° 220

Kreisler L., Conduites alimentaires déviantes du bébé in Nouveau traité de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

Le 19 janvier 2024