La continuité des parcours, prendre soin de la séparation

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Le service de suite : un dispositif mis en place pour préparer enfants, parents et équipe aux séparations et changements à venir et pour accompagner, après leur sortie et jusqu’à leurs 20 ans, s’ils le souhaitent, ces jeunes ainsi que leurs familles.

 

Psychanalyste à l’hôpital de jour EPI, Géraldine Cerf de Dudzeele est intervenue sur le thème de La continuité des parcours – Prendre soin de la séparation dans le cadre du service de suite, lors de la journée du 5 novembre 2016 organisée par Cippa dont elle est aussi vice-présidente.
Flashback sur son témoignage évoquant la place des psychothérapies dans le service de suite et focus sur son retour d’expérience sur des années de thérapies menées en institution.

 « Voici d’abord quelques idées auxquelles je tiens :

  • Pour que la séparation ne soit pas de l’arrachement, l’enfant doit avoir construit sa peau corporo-psychique. Il conservera ainsi la représentation interne d’un autre dont il vient à être séparé.
  • Il faut pouvoir garder quand on perd pour que le changement ne soit pas catastrophique.
  • Il n’y a pas de développement cognitif sans développement psycho-affectif.
  • Les composantes émotionnelles sont essentielles pour l’intégration des différentes fonctions, les fonctions cognitives y compris.

Entamer une relation avec des enfants qui vous considèrent comme un meuble plus ou moins gênant n’est pas simple au départ

Les enfants autistes, hypersensibles et manquant de peau, se défendent par le démantèlement, l’absence de comodalité. Il n’y a pas de traduction du contenu d’un canal sensoriel dans la langue d’un autre canal sensoriel.

Par exemple, un bébé fait la grimace en goûtant de la terre ou de l’herbe et la mère va dire « Beurk, ah ça, c’est pas bon ! ». Cette absence de sens commun, d’intégration sensorielle qui fait partie de leurs défenses contre leurs angoisses, est un obstacle, une barrière bloquant la transformation des sensations en émotions et en représentations psychiques.
Entamer une relation avec des enfants qui vous considèrent comme un meuble plus ou moins gênant n’est pas simple au départ.

Croire en un potentiel

Ce sont nos repères théoriques qui nous fournissent des points d’appui dans l’inconnu et l’incompréhension. Il faut accepter de ne rien comprendre, apprendre la patience. La patience, c’est être une présence active mais pas intrusive, pas empiétante. Ce n’est pas attendre, c’est essayer de créer pour l’enfant une possibilité de se rapprocher de l’adulte sans s’y perdre.
Attendre quelque chose du patient, c’est exercer une pression sur lui alors que faire confiance dans un potentiel est une attitude intérieure différente et cela, le patient le ressent à 200 %.

L’interprétation la plus adéquate

Grâce aux apports de Geneviève Haag, nous avons appris à décrypter un premier niveau de langage, un langage corporel, non verbal.
Par exemple quand un enfant fait tomber un objet, il nous raconte que lui se sent tomber, chuter, s’effondrer. Il ne peut pas nous le dire autrement. Il n’est pas en train de faire tomber un objet pour exprimer sa colère, son énervement contre nous ou l’objet. Mais cela peut devenir cette seconde possibilité plus tard avec les progrès. Il s’agit de ne pas se tromper de niveau.

Casser des crayons peut être une attaque contre l’objet mais la plupart du temps, il s’agit d’un ressenti, d’une angoisse. Il se sent lui cassé. Et si l’on sent que c’est pris dans la relation, cela indique aussi sa rage, sa colère ; il faut évaluer quelle est l’interprétation qui est la plus adéquate à ce moment-là, ce jour-là.

Et ainsi, nous faisons des commentaires à propos de gestes, de mouvements, de ce que l’on peut en comprendre et qu’on leur communique en peu de mots, simples, lentement et si nécessaire musicalement, tentant ainsi de leur transmettre une compréhension d’eux-mêmes.

Enfants très en retrait : un premier abord combinant rythme, imitations et musicalité

Les observations de Geneviève Haag et de ses collègues ont également mis en lumière un premier niveau de représentations formant la base de l’image du corps et fait de formes rythmiques et géométriques.
Les rythmes constituent la première forme de contenance avant la naissance et se poursuivent dans les différents holdings, portages, nourrissages des bébés.
Et c’est l’un des premiers abords possibles dans la thérapie avec des enfants très en retrait. C’est un travail qui combine les rythmes, les imitations, la musicalité, dans le calme, sans trop de mots, sans faire aucune pression sur l’enfant pour qu’il réponde. Il faut supporter qu’il ne réponde pas. Je tiens à souligner au passage que pour le rencontrer, nous devons essayer de le rejoindre là où il est. Cette nécessité que je ressens d’une présence à la fois intense mais légère sans pression sur l’enfant reflète une nécessité de lui réserver un espace bordé par nous mais non empiétant et est un effet de la difficulté de ces enfants à tout ce qui est du côté de l’interpénétration si dangereuse pour eux.

On commence par imiter l’enfant qui au bout d’un moment, va le remarquer et l’apprécier. On peut développer plein de choses à partir de là : qui imite qui ?
On peut tenter de se faire imiter, cela peut arriver ; on peut imiter le rythme de l’enfant puis au bout d’un temps y apporter une modification pour voir s’il va la reprendre et si c’est le cas, petit à petit, on peut nourrir l’imitation de changements tant qu’ils sont acceptés par l’enfant, sinon c’est retour en arrière et on repart ensuite plus lentement.

Former une peau commune pour apprendre à se séparer sans perdre sa peau

C’est ainsi que petit à petit se constitue une contenance pour l’enfant sur laquelle il prend appui, qui permet une diminution des angoisses. La constitution d’« un être ensemble » est la formation d’une sorte de peau commune qui en se développant suffisamment va pouvoir se dédoubler et permettre que l’on puisse se séparer, chacun gardant sa peau.
Pendant longtemps l’enfant n’a aucune représentation des retrouvailles après la séparation. Ça veut dire que ça n’existe pas pour lui.

Un espace commun sans empiètement

Un garçon, Samuel, 12 ans, à la fin de sa 4e année de thérapie, se met à aborder la représentation de la séparation. Il coupe soigneusement une feuille en deux à chacune de ses 3 séances hebdomadaires. « Pourquoi je coupe cette feuille ? ».
« Pour me dire que nous étions séparés » ou « que nous allons nous séparer. » « Veux-tu qu’on recolle les morceaux pour dire qu’après, on va se retrouver ? » « Non ».
Et à chaque séance, je réponds la même chose en ayant laissé tomber la question des retrouvailles qui n’est pas de saison jusqu’à ce que je lui réponde à sa question par une question :
« Toi tu sais pourquoi ? »  
« Oui parce qu’on va se séparer »,
 Et je rajoute  « et qu’on va se retrouver. ».
 Au bout de 3 mois, lui-même commence à rajouter « et qu’on va se retrouver. »

Quand on peut parvenir à un partage, à des échanges, des allers-retours, à un jeu du style A toi, à moi, chacun son tour, c’est un grand pas en avant. Cela fait des boucles de retour qui construisent la contenance de l’enfant. C’est un espace commun sans empiètement.

Ne pas parler avec trop de mots qui les submergent en faisant trop de stimulations qu’ils ne peuvent intégrer en même temps

Irène, 8 ans, au début de sa thérapie, était dans de telles angoisses spatiales de chute, d’effondrement, d’écoulement, de vidage, claustrophobiques, déambulant frénétiquement comme si c’était la seule manière de se sentir en vie qu’en désespoir de cause, au bout de quelques mois, j’ai mis une poussette canne dans le bureau de thérapie dans lequel elle refusait de rester. Eh bien, elle s’est précipitée dans la poussette avec une détermination étonnante et la thérapie a pu commencer. Son agitation a cessé et elle a abandonné l’objet autistique qui ne la quittait jamais. Elle a eu ses séances dans la poussette pendant longtemps jusqu’à ce que son vécu de contenance soit suffisamment construit pour qu’elle puisse abandonner cette prothèse.

Irène ne supportait pas quand je lui parlais avec une intonation normale. Tout se refermait immédiatement chez elle. Donc je faisais un peu comme dans Les parapluies de Cherbourg !
Il ne faut pas parler avec trop de mots qui les submergent en faisant trop de stimulations qu’ils ne peuvent intégrer en même temps.

Je voudrais souligner que la contenance, ça se construit. Et elle se construit dans le rassemblement des sensations. Pour Irène, il y a eu combinaison de l’appui-dos, ou objet d’arrière-plan, primordial pour la constitution du moi corporel, grâce au dossier souple de la poussette, du rythme de la poussette, de ma voix ; tout cela la rendait joyeuse : Continue, continue ! et elle pouvait me regarder de plus en plus avec un vrai regard dans une interpénétration devenue non dangereuse.

La psychodramatisation

Avec l’évolution des enfants au cours de la thérapie, on passe de l’agi au jeu, à une forme de représentation moins corporelle, plus psychique, à une scénarisation.
La façon de « raconter » ce qu’ils vivent change de registre : on passe d’un agi hors pensée au jeu.

Pendant longtemps Samuel a eu des angoisses corporelles de vidage de l’intérieur de sa tête : je fais glisser un yoyo sur son visage en nommant chaque partie de son visage sur laquelle passe le yoyo pour ensuite faire le contour de son crâne en disant qu'il est bien formé, bien fermé et bien fabriqué par papa et maman.

Il a commencé un jour à mimer le vidage de son crâne : son cerveau coulait parterre ; je commentais cette affaire grave en psychodramatisant : il n’avait plus de tête, sa tête était vide. Et puis je suggérais qu’on pouvait peut-être remettre le cerveau à sa place.  
Ce jeu s’est arrêté tout simplement il y a quelque temps. Cette angoisse s’est éloignée.

Ses angoisses d’écoulement touchaient tout son corps. Au bout de 4 ans il s’est mis à jouer à « couler » du canapé où il est caché sous une couverture-maison. Je dois me précipiter pour remettre ses jambes sur le canapé en disant que la petite maison n’est pas assez solide. Ce scénario se répète au début plusieurs fois dans la même séance puis la répétition diminue, le scénario évolue et disparaîtra à un moment.

On peut remarquer que les gestes et les mots évoquent à un niveau de Réel ce qui se comprend de façon métaphorique en général comme « J’ai la tête vide. », etc.

Samuel se sert aussi de la poussette à chaque séance. Mais ce rituel n’est pas de la répétition mortifère. C’est une répétition intégrative d'une contenance se constituant dans le rassemblement de sensations et par laquelle l’enfant veut s’assurer de la fiabilité de l’environnement comme les petits enfants qui demandent qu’on leur lise et relise la même histoire pendant tout un temps ; il y a une dynamique, un mouvement ; car cette répétition est la préparation au changement.

Des membres qui entrent enfin en relation

Dans la poussette canne, nombreux allers-retours en chantant ensemble une chanson inventée à deux et sur le dernier mot de laquelle, je penche la poussette jusqu’au sol pour jouer une chute et créer un changement sur le plan vestibulaire. Il aime beaucoup cela et je le répète autant de fois qu’il répète le dernier mot de la chanson, signal par lequel il m'indique que je dois renverser la poussette en arrière.
Maintenant au bout de plusieurs mois pendant lesquels il restait le pouce dans la bouche en regardant droit devant lui lorsque je renversais la poussette en arrière, il me regarde en levant les yeux vers mon visage penché vers lui en touchant mes cheveux en même temps comme le font les bébés quand on se penche sur leur berceau. Et plus récemment, pendant les allers-retours, il déploie tout un théâtre de bras et de jambes parce que ses membres entrent enfin en relation entre eux. Et plus récemment, il se met à rire à chaque fois en plongeant un regard de plus en plus pétillant dans le mien.

Parallèlement, il se met les doigts dans le nez, découvre par où sortent les prouts ce qui l’enchante, lit un livre dont le titre est Caca prouts et m’interroge sur les différences sexuelles  (« Tu as une quéquette ? La mienne est plus grande que celle de mon frère... » et sur les différences entre les humains et les animaux :
« On a des tétons, pourquoi on en a que deux ? ».

Il hurle du fond de ses tripes « Maaaaaa » comme un tout-petit, la tête enfouie dans les coussins depuis un bout de temps à chaque séance puis me regarde et me demande : « Pourquoi je hurle ? ». Immense progrès : il recherche la causalité, il est dans une associativité et me demande de relier, donc il a la notion de l’existence d’un autre qui fait référence, d’un grand Autre en langage lacanien.
Et il découvre qu’il a un intérieur de son corps :
« Mon estomac fait des gargouillis. ».
«  C’est là l’estomac ? »

Un autre cadre : la continuité dans le changement

Quand on a passé 5, 6, 7 ans ainsi, toute cette histoire qui s’est construite permet de passer sans problème pour les jeunes à un nouveau cadre lorsque nous proposons de les recevoir en ville au moment où ils quittent notre institution. La relation transférentielle est là. C’est elle qui fait la continuité dans le changement. Nous restons les mêmes pour eux. C’est toujours nous.
Ils nous gardent tandis qu’ils affrontent la perte de l’ancienne équipe et l’inconnu de la nouvelle institution. Nous constituons un arrière-plan de sécurité tout à fait essentiel dans un moment de fragilisation car nous savons que tout changement peut être catastrophique s’ils mobilisent de façon trop dévastatrice les anciennes séparations surtout lorsqu’elles ont été des ruptures déchirantes et désorganisatrices dans l’enfance.

Quitter l’EPI, c’est dur mais c’est une promotion car c’est partir parce qu’on appartient à une classe d’âge

C’est un moment émotionnant et promotionnant pour les jeunes patients. Ils sont fiers de pouvoir sonner, entrer, refermer les portes, s’installer dans la salle d’attente. Ils respectent les codes sociaux sans aucun problème. Aucun ne refuse de continuer sa psychothérapie, ce qui n’est pas toujours le cas de jeunes plus sur un versant psychotique.

Donc ils arrivent dans nos cabinets après avoir fait toute une évolution dans la thérapie et aussi avec l’idée que de quitter l’EPI, c’est dur mais c’est une promotion car c’est partir parce qu’on appartient à une classe d’âge. Ce n’est pas comme quitter l’école parce que cette dernière ne veut plus vous accueillir.

Le travail se poursuit : la mise en mots

Tout cela constitue un arrière-plan qui compte. Et les progrès se poursuivent… tant que les jeunes peuvent venir. C’est là que les séances prennent des allures de séances plus traditionnelles car les patients entrent de plus en plus dans les représentations de mot et le langage. Il faut de longues années pour atteindre cette étape.

Par exemple, Irène, lorsque nous parlons de sa sœur, je dis : « On se sent malheureux quand on se sent jaloux. »
Elle : « Quand on n’est pas comme les autres, on est malheureux. », d’une voix à peine audible. Cela vient de si loin…
Elle commence à pouvoir mettre en mots ses angoisses :
« J’ai peur de perdre mon idée quand je répète… j’ai peur que les idées tombent dans ma tête, j’ai aussi peur que ma tête elle tombe… Oui, ça fait très longtemps, j’avais cette peur à l’hôpital de jour… peut-être, je me dis que c’est pas bien fermé dans ma tête… »

On voit la capacité de subjectivation et la capacité à nommer les angoisses avec lesquelles elle vit depuis si longtemps. Elle peut me dire : « Tu te souviens quand…? »

Avec les progrès, c’est une nouvelle forme de douleur qui l’assaille comme la conscience de sa différence, la possibilité de ressentir la tristesse… mais en même temps, il y a une joie de vivre qui surgit et la possibilité du partage avec d’autres.

La capacité émotionnelle s’est développée également chez Marcel depuis qu’il vient pour ses séances en ville, seul, en métro, de son institution : lui écrit, dans un grand cahier qui vient de l’EPI, ce qui est important pour lui.
Pendant des années, pour qu’il puisse écrire, je devais trouver les mots moi-même pour dire ce qu’il voulait exprimer par écrit. Mais pas question de suggérer des émotions ! « Non, non, non ! ».
Et puis il a beaucoup souffert du départ d’un membre de sa nouvelle institution avec lequel il travaillait. Il n’a parlé que de cela pendant plus d’un an à chaque séance. Et il a fini par accueillir avec joie les mots  « tristesse », « colère », émotions qu’il vivait intensément. Il a même pu avoir des larmes. Et il s’est mis de plus en plus à écrire sans avoir besoin de mes propositions et en nommant ses émotions. Dorénavant dans les séances, il réfléchit, comme il me le précise, et il écrit au bout d’un moment à propos de ce qui compte affectivement pour lui. Il a 20 ans et nous avons commencé quand il avait 8 ans.

Thérapie en ville et arrimage aux institutions

Les nouvelles difficultés que nous vivons une fois que les jeunes quittent l’EPI, c’est la fragilisation du cadre extérieur qui contient le cadre du cabinet.
J’ai vécu des expériences pénibles avant la mise en place du service de suite. Des poursuites de thérapie impossibles pour diverses raisons et sans l’arrimage aux institutions.
La poursuite de la psychothérapie est rendue possible par la création d’un réseau famille/institution de départ/institution suivante/éventuellement collège.
Le psychanalyste est en contact avec la famille, avec l’institution de départ et la plupart du temps avec l’institution suivante.
Si la thérapie peut avoir lieu en ville, c’est qu’elle est arrimée aux liens transférentiels des parents maintenus avec les membres de l’institution de départ et aux liens transférentiels créés avec la nouvelle équipe. C’est souvent par leur intermédiaire que les parents permettent à leur enfant de poursuivre ses séances.

Quand deux institutions travaillent ensemble

L’histoire d’Irène montre remarquablement le travail de deux institutions ensemble : Irène était une petite fille acceptée nulle part et Martine Agman l’a acceptée à condition d’être sûre qu’une autre institution prendrait le relais le temps venu. Moïse Assouline s’est engagé à la faire entrer à Santos Dumont.
Un accompagnement à mon cabinet étant trop lourd pour les parents, ce sont des membres de l’équipe de Santos Dumont qui venaient la chercher à l’EPI chaque semaine pendant… 3 ans. La 4e année, c’est moi qui l’accompagnais jusqu’à un centre culturel à côté de l’EPI où elle rejoignait un groupe de Santos Dumont dont elle faisait partie. Elle est venue ensuite 3 ans en ville accompagnée par un taxi après sa journée dans son institution Santos Dumont et l’un des parents puis une jeune fille venaient la chercher.
 
Nous nous retrouvons avec les questions courantes concernant les thérapies d’enfant. Sauf que là, ce sont des adolescents et des jeunes adultes et qu’ils ne seront probablement jamais suffisamment autonomes pour pouvoir décider par eux-mêmes s’ils veulent arrêter ou continuer leur psychothérapie. »